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令和3年7月12日(月)、世羅中央病院企業団 公立くい診療所内のワクチン保管冷蔵庫の扉が閉まっていない状態で温度が19度に上昇していることを確認したため、庫内に保存していた6バイアル(36回分)を管理温度の異常により廃棄することになりましたので、ご報告します。なお、今回のワクチンについては、7/14に使用予定でしたので、三原市に連絡し補充される予定です。
【発見日時】 令和3年7月12日(月)午前8時30分 【発生場所】 世羅中央病院企業団 公立くい診療所内のワクチン保管冷蔵庫(平成29年1月購入) 【経緯】 令和3年7月1日(木)三原市依頼の配達業者によりコロナワクチン19バイアル搬入。ワクチン保管冷蔵庫に保管(ファイザー社製ワクチンは2~8℃で1ヶ月保存可能)。 令和3年7月2日(金)コロナワクチン3バイアル(18回分)使用。 令和3年7月7日(水)コロナワクチン6バイアル(36回分)使用。 令和3年7月9日(金)午後1時、コロナワクチン4バイアル(24回分)取り出し後、冷蔵庫の扉を閉めていなかった。終業時に確認せず、施錠し、翌営業日まで発見できず。 【原因】 冷蔵庫の扉閉め忘れ防止警報音をオフにしていたこと、ワクチン取り出し後、再度冷蔵庫の扉の確認作業をしていなかったことが原因です。 【今後の対応】 今後は、閉め忘れ防止警報音を切らない。冷蔵庫の扉を開けたら、きちんと閉めたか2人で確認する。 このたびは、貴重なワクチンを失い、皆様にご迷惑をおかけしましたことを、深くお詫び申し上げます。 2021/07/12
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